様式第９号の３(第８条の６関係)
受　領　書

　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　　様

住所
氏名

　下記のとおり広告物等（現金）の返還を受けました。	
返還を受けた日時		
返還を受けた場所		
返還を受けた広告物等	整理番号		
	名称又は種類		
	数量		
（返還を受けた金額）