様式第１０号(第９条関係)

屋外広告物管理者等設置(変更)届出書

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名
電話番号

　茨城県屋外広告物条例第２２条第　　項の規定に基づき，届け出ます。	
許可	年月日
・　　　・	番号
指令第　　　　号	
新設置者	住所
電話番号	氏名

前設置者	住所
電話番号	氏名

新管理者	住所

電話番号	氏名

	屋外広告業の登録等	・　　　・　　　第　　　　号	
前管理者	住所

電話番号	氏名

	屋外広告業の登録等	・　　　・　　　第　　　　号	
設置又は変更理由	

　注意１　この様式中，該当する文字を○で囲んでください。
　　　２　※の欄は，申請者において記入しないでください。
　　　３　「前管理者」の欄は，変更届の場合のみ記入してください。