様式第１１号(第９条関係)

屋外広告物滅失届出書

　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名
電話番号

　茨城県屋外広告物条例第２２条第３項の規定に基づき，届け出ます。	
許可	年月日
・　　　・	番号
指令第　　　　号	
滅失	種類	数量	年月日
・　　　・	
	理由	

　注意１　この様式中，該当する文字を○で囲んでください。
　　　２　※の欄は，申請者において記入しないでください。