様式第１２号(第９条関係)
屋外広告物設置者名称等変更届出書

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名
電話番号

　茨城県屋外広告物条例第２２条第４項の規定に基づき，届け出ます。	
許可	年月日
・　　　・	番号
指令第　　　　号	
又は氏名　　
変更後の住所	設置者	住所
電話番号	氏名
	
	管理者	住所
電話番号	氏名
	
		屋外広告業の登録等	・　　　　・　　　第　　　号	
変更理由	　	

　注１　この様式中，該当する文字を○で囲んでください。
　　２　※の欄は，申請者において記入しないでください。