様式第２号（第４条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　

障害者控除対象者認定書

　下記の者を，所得税法施行令（昭和４０年政令第９６号）第１０条第１	
項第７号及び同条第２項第６号並びに地方税法施行令（昭和２５年政令第	
２４５号）第７条第７号及び同条第７条の１５の７第６号に規定する	
障害者	として認定します。	
特別障害者		

記

申請者	住所	　	氏名		
対象者	住所	　	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	　年　月　日	
障害
事由	障害者	（１）知的障害者(Ｂ・Ｃ)に準ずる。	（２）身体障害者（３級～６級）に準ずる。	
	特別障害者	（１）知的障害者（Ａ・Ａ）に準ずる。	（２）ねたきり老人
	
注　対象者の障害の事由に変更又は消滅が生じた場合は，速やかにその旨を報告してください。

　(教示)
　１　この処分に不服がある場合には，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，鹿嶋市長に対して審査請求をすることができます。ただし，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても，この処分があった日の翌日から起算して１年を経過したときは，審査請求をすることができなくなります。
　２　この処分の取消しを求める訴えは，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内（この処分をあったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合にあっては，その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内。以下同じ。)に，鹿嶋市を被告として(訴訟において鹿嶋市を代表する者は，鹿嶋市長となります。)提起することができます。ただし，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても，この処分があった日の翌日から起算して１年を経過したとき(この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合にあっては，その審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過したとき)は，処分の取消しを求める訴えを提起することができなくなります。