様式第４号（第５条関係）
年　　月　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏　名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市営宮中地区駐車場使用料返還請求書

　鹿嶋市営宮中地区駐車場の設置及び管理に関する条例施行規則第５条第２項の規定により，既に納付した使用料の返還を請求します。
利用した日（利用予定日）	　　　　　　　年　　　　月　　　日	
□　駐車利用
　　（※）	車種	□大型自動車　　　□中型自動車
□普通自動車　　　□自動二輪車	
	車名等	メーカー：　　　　　　　車名：	
	車両番号		
□　催し等利用
　　（※）	催し等の内容		
返還請求する理由		
振込先	金融機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
支店名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
口座種別：　普通　・　当座　　
口座番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
口座名義人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※　どちらかの□にレを付け，必要事項を記入してください。

（※鹿嶋市記入欄）
※日　付	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
※返還額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円