様式第２号（第７条関係)

申込日　　　　年　　　月　　日

鹿嶋市病児保育利用申込書

鹿嶋市教育委員会教育長　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市病児保育事業実施要綱第７条の規定に基づき，病児保育事業の利用について，次のとおり申し込みます。

ふりがな		生年
月日	年　　月　　日生
（　　歳　　か月）	性　別	
児童氏名				男・女	
今回の病名		
今回利用する
理由	□仕事　　□疾病　　□介護　　□出産　　□冠婚葬祭
□その他（　　　　　　　　　　）	
利用日	年　　　　月　　　　日	
緊急連絡先	受診した医療機関	
氏名　　　　　　　　　　続柄（　　　　）
携帯電話等　　　　(　　　)	医療機関名

電話　　　　　(　　　)	
勤務先等名称　
電話　　　　　　　(　　　)　		
お迎えにくる方について		
氏名　　　　　　　　　　　　続柄
お迎えの予定時刻(　　　　時　　　分)		
※お迎えにくる方が変更になる場合は，必ずご連絡ください。

利用者負担額　児童１人当たり日額２，０００円