様式第３号（第７条関係）（医科診療報酬点数表別紙様式１２の２準用）
　　　
鹿嶋市病児保育事業利用連絡票（診療情報提供書）

　　年　　　月　　　日　　　
情報提供先　鹿嶋市教育委員会教育長　様　
（病児保育事業実施施設長　様）
紹介元医療機関の
所在地及び名称
電話番号
医師名　　　　　　　　　　　　　　　　
病児保育利用にあたり，次のとおり診療情報を提供いたします。
※不要な情報については，記入欄右側の「該当しない」に☑チェックをすること（ 「＊」 箇所は必ず記入すること）。
児童氏名	男 ・ 女　　　年　　月　　日生	*	
住所	鹿嶋市

電話番号　　　　　　　　　　　　　　（自宅・実家・その他）	*	
病名	
（疑いを含む）　　　　　           その他の傷病名	*	
病状
既往症
治療状況等		*	
隔離の要否	・必要　・不要　・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	*	
その他注意事項		*	
次回診療予定日	 　　　　年　　　月　　　日	*	
情報提供の目的
とその理由	・診察した児童について入院の必要性はなく，病児保育利用にあたり，診療情報を提供するため
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                     　）	*	
退院先の住所	
様方　電話番号　　　　　　　　（自宅・実家・その他）	□該当しない	
入退院日	入院日：　　　　年　　　　月　　　　日	□該当しない	
	退院（予定）日：　　　　年　　　　月　　　　日	□該当しない	
出生時の状況	出生場所　：　当院・他院（　　　　　　　　　　　　）
在胎：（　　　）週　単胎・多胎（　 　）子中（　　 ）子
体重：（　　　　　g） 身長：（　　　　　㎝）
出生時の特記事項：　無・有 （　　　　　　 　　　　　　　）
妊娠中の異常の有無：　無・ 有 （　　    　　　　　　　　）
妊婦健診の受診有無：　無・ 有 （    　　回：  　　　　　）	家族構成

育児への支援者：
無・有（　　　）	□該当しない	
※以下の項目は，該当するものに○，その他には具体的に記入してください	
児の状況	発育・発達	・発育不良 ・発達のおくれ ・その他（　　　　　　　　　）	□該当しない	
	情緒	・表情が乏しい ・極端におびえる ・大人の顔色をうかがう ・多動 ・乱暴	□該当しない	
		・身体接触を極端にいやがる　・多動　・誰とでもべたべたする	□該当しない	
		・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	□該当しない	
	日常的世話の状況	・健診，予防接種未受診 ・不潔 ・その他（　　　　　　　　　）	□該当しない	
養育者の状況	健康状態等	・疾患（　　　　　　　　　　　）・障害（　　　　　　　　　）	□該当しない	
		・出産後の状況(ﾏﾀﾆﾃｨ･ﾌﾞﾙｰｽﾞ，産後うつ等）・その他（　　　　）	□該当しない	
	子どもへの思い・態度	・拒否的 ・無関心 ・過干渉 ・権威的 ・その他（　　　　　　）	□該当しない	
養育環境	家族関係	・面会が極端に少ない　・その他（　　　　　　　）	□該当しない	
	同胞の状況	・同胞に疾患（　　　　　　　）　・同胞に障害（　　　　　　　）　	□該当しない	
	養育者との分離歴	・出産後の長期入院 ・施設入所等 ・その他（　　　　　　　　）	□該当しない	
＊備考　１．必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
　２．本様式は，患者が18歳以下である場合について用いること。