様式第１号(第８条関係)

成年後見制度利用支援事業助成申請書

年　　月　　日

鹿嶋市長　　様

申請者(成年後見人等)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　

　鹿嶋市成年後見制度利用支援事業実施要綱に基づく，成年後見制度利用支援事業の助成を受けたいので，同要綱第８条の規定により，下記のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお，助成決定に際し成年被後見人等の収入の状況等必要な情報を関係機関において調査確認されることに同意します。

記
成年被後見人等	住所	　　電話番号　　　　　(　　　　)	
	(ふりがな)
氏名	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日(　　　　歳)	
	個人番号													
助成対象費用額	　(費用の内訳を記載)	
＜添付書類＞
（１）審判請求費用に関する書類
ア　登記事項証明書又は後見等開始の審判書の写し
イ　生活保護受給世帯に準ずる世帯にあっては資産等申告書（様式第１号の２）及び申立人の財
産状況が分かる書類（預金通帳，預金証書，有価証券等の写し等）
ウ　審判請求に要した費用の証拠書類（領収書，切手返還書，精神鑑定費用の受領書等の写し等）
（２）報酬に関する書類
ア　成年被後見人等の財産状況が確認できる書類（財産目録の写し等）
イ　必要経費が確認できる書類（金銭出納簿，領収書の写し等）
ウ　成年被後見人等の世帯収入が確認できる書類（源泉徴収票又は申告書の写し，その他収入の
分かる書類）
エ　報酬付与の審判決定書の写し
オ　登記事項証明書又は後見等開始の審判書の写し