様式第１号の２（第８条関係）

資産等申告書（審判請求費用助成用）

年　　月　　日

鹿嶋市長　　様

申請者（申立人）
　住　　所
　氏　　名
電話番号　　　　（　　）　　

申請者（申立人）又は本人（成年被後見人等）及び世帯員に係る資産等について，次のとおり申告します。
	申請者	世帯員	
	氏名	氏名	氏名	氏名	
	申立人	続柄：	続柄：	続柄：	
現金					
預貯金					
有価証券					
その他					
計					
居住用以外の土地・家屋・貴金属などの所有の有無	有
（　　　　　）
無	有
（　　　　　）
無	有
（　　　　　）
無	有
（　　　　　）
無	
※世帯全員の現金・預貯金・有価証券等の額を全て記入すること。
※最新の状態に記帳した預貯金通帳の写し（表紙，表紙の裏，残高記載部分），有価証券等の所有が確認できる書類を添付すること。