様式第３号（第８条関係）

年　　月　　日

鹿嶋市長　　様

請求者
　住　　所
　氏　　名
電話番号　　　　（　　）　　

鹿嶋市成年後見制度利用支援請求書

年　　月　　日付け第　　号で決定された成年後見制度利用支援について，鹿嶋市成年後見制度利用支援実施要綱第８条第３項の規定により次の口座への振込みを依頼します。

１　成年被後見人等の氏名

２　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　振込先
金融機関名		預金種類	当座　・　普通	
支店名		口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
※申立てに要する費用請求の場合，口座名義は申立人の口座に限る。
※審判による成年後見人等に対する報酬請求の場合，口座名義は成年被後見人等の本人口座又は成年後見人等の管理下に置かれたことが明示された口座に限る。