様式第2号(第9条関係)

国民健康保険税減免申請書

年　　　月　　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

申請人（世帯主）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　）
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり国民健康保険税の減免を受けたいので申請します。なお，この申請に虚偽の申請があったことを理由として，国民健康保険税の減免の決定を取り消されても異議はありません。

年度	年度　　	通知書番号		国保番号		
申請理由		

		
家族の状況	続柄	氏名	生年月日	職業（勤務先）		
	世帯主					

						

災害の状況	所在地	種類	面積	損害の程度	
	所有者	①評価額	②損害額	③保険金等による補填額	損害割合
（②－③）/①	
			㎡	全壊・大規模半壊・半壊	
		円	円	円	％	
			㎡	全壊・大規模半壊・半壊	
		円	円	円	％	
収入の状況	該当者		収入減少の理由	疾病・事業不振・廃業・失業	
	収入の種類	①収入	②必要経費	　③保険金等による補填額	所得
①－②＋③	
	事業	円	円	円	円	
	不動産	円	円	円	円	
	山林	円	円	円	円	
	給与	円	円	円	円	
	雑	円	円	円	円	
	(　　　)	円	円	円	円	
	合計	円	
被保険者の状況	氏名	状況	期間	
		□	生活保護受給中	年　　月　　日	
		□	刑事施設等に収容中	～	
		□	旧被扶養者	年　　月　　日	
		□	生活保護受給中	年　　月　　日	
		□	刑事施設等に収容中	～	
		□	旧被扶養者	年　　月　　日	
		□	生活保護受給中	年　　月　　日	
		□	刑事施設等に収容中	～	
		□	旧被扶養者	年　　月　　日	
		□	生活保護受給中	年　　月　　日	
		□	刑事施設等に収容中	～	
		□	旧被扶養者	年　　月　　日	

添付書類
・り災証明書等災害の状況を証明する書類
・保険金，損害賠償金等の額がわかるもの
・医師の診断書
・給与明細，源泉徴収票等当該年中の収入が確認できる書類
・公的機関への休業又は廃業の届出書の写し
・解雇通知書，雇用保険受給資格者証等
・生活保護受給証明書
・収監証明書等刑事施設等に収容されていることが確認できる書類
・生活保護受給証明書
・その他必要な証明書類