様式第4号(第14条関係)

携帯型無線機使用申請書

年　　月　　日　　

　　移動系無線管理責任者　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　携帯型無線機を使用したいので，下記のとおり申請いたします。

記
使用台数	　　　　　台　　　№	
使用期間	　　　　　　年　　月　　日　　　　時から
　　　　　　年　　月　　日　　　　時まで	
使用目的	(1)　災害対策用　　　　　　(2)　一般行政用
(3)　水道事業用　　　　　　(4)　その他(　　　　　　　　　)	
無線従事者	職氏名	
　備考
　　1　使用申請者は各課長とし，使用した無線機の管理をするものとする。
　　2　無線従事者は，無線従事者免許を取得している者を充てるものとする。
　　3　使用期間は1箇月以内とする。