様式第1号（第９条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　届出人　氏名　　　　　　　　　　　　　    　　 

　　　　　　　　　　取得
国民健康保険資格　　喪失届
　　　　　　　　　　変更

個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

届出日	　　年　　月　　日	事由	1.出生  2.転入　3.社保離脱  4.生保廃止  5.世帯合併  6.世帯分離  7.世帯変更  8.住所変更  9.氏名変更
10.死亡 11.転出 12.社保加入 13.生保開始 14.後期移行(年齢到達・障害認定)  15.その他(　　　　　    )	□全部
□一部	
現住所	茨城県鹿嶋市		
世帯主		（変更前）		個人番号		
被保険者氏名
（個人番号）	生年月日	性別	世帯主との続柄	被保険者氏名
（個人番号）	生年月日	性別	世帯主との続柄	
1			　　・　・　	男  女		4			　　・　・　	男  女		
												
2			　　・　・　	男  女		5			　　・　・　	男  女		
												
3			　　・　・　	男  女		6			　　・　・　	男  女		
												
資格取得および変更日	社保加入
社保離脱	社保記号番号
	分娩者名		その他（備　考）

★申告状況　有・無(申告・簡易・所得照会　　 　　  )
□還付依頼書記入  　　□税額変更決議書発行
在留期限（氏名：　　　　　　　　      　　 　 　 ）
永住者・　 　　年    月    日～  　　年    月    日	
取得
喪失  　　　　　年　　　月　　　日
変更	被保険者名		死亡の場所			
	事業所名		死亡の原因			
	社保適用年月日	　　　・　　・	葬祭年月日	・　  ・		
被保険者の記号番号	記号	鹿	届出の際に診療を受けているとき	被保険者名			
	番号			医療機関名			
処理	被保険者台帳	異動整理簿	出産育児一時金	葬祭費	保険証発行	保険証訂正	保険証回収	口座登録状況	高齢受給者証発行	限度額適用認定証発行	特定同一世帯連絡票発行	国保税	台帳	更正簿	徴収簿	
								新規・継続
変更・設定無