様式第2号(第9条関係)
国民健康保険法第116条	該当
非該当	届出書	整理番号	
			　	
　	
被保険者証	記号	　	該当・非該当年月日	  　年 　月　　日　	
	番号	　			
被保険者	氏名	　	
	個人番号		
	住所	　	
学校	名称	　	
	所在地	　	
	修学年限	　	在学年	　	

　　　　　　　年　　　月　　　日

世帯主　住所　鹿嶋市
　　　　氏名
　　　　個人番号
　　　　電話番号　　　　　（　　　　）
　　鹿嶋市長　　　　　　　　様	
　備考　(1)　「学校」の欄は，該当届の場合に記載すること。
　　　　(2)　「被保険者」の「住所」欄は，転出先の住所を記載すること。