様式第2号の2(第9条関係)
国民健康保険法第116条の2	適用
非適用	届出書	整理番号	
			　	
　	
被保険者証	記号		適用年月日	　　　年　　月　　日	
	番号	　	非適用年月日	　　年　　月　　日	
被保険者	氏名	　	
	個人番号		
	住所	　	
	措置時の住所	　	
入所施設	名称
(電話番号)	(電話番号)　　　　(　　　　)	
	所在地	　	

　　　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　鹿嶋市
　　　　氏名
　　　　個人番号
　　　　電話番号

　　鹿嶋市長　　　　　　　　様	
　備考　「入所施設」の欄は，適用届の場合に記載すること。