様式第１２号の４（第３０条関係）

国民健康保険	食事療養

生活療養	標準負担額減額差額請求書	
	金額	　	　	　	万	千	百	十	円	　	

決定通知番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
保険給付費の種類	　（　食事療養・生活療養　）標準負担額減額差額支給	
被保険者証	記号		番号		
被保険者氏名		
金額	　　　　　　　　　　　　　円	
決定通知番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
保険給付費の種類	　（　食事療養・生活療養　）標準負担額減額差額支給	
被保険者証	記号		番号		
被保険者氏名		
金額	　　　　　　　　　　　　　円	
備考	　	
（振込先）
振込先金融機関名	　　　　　　　銀行
金庫　　　　　　　　　　　本店
農協　　　　　　　　　　　支店
組合　　　　　　　　　　　出張所	
口座名義人（カタカナ）		
種別及び口座番号	普通　　当座　　貯蓄	番号	
電話番号		
上記金額を請求します。
　　　　　　年　　月　　日
世帯主 住所 
　氏名
鹿嶋市長　　　　　　　　様