様式第１３号(第３１条関係)
国民健康保険一部負担金差額支給申請書
被保険者証記号番号	記号	　	番号	　	
減額対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	個人番号	　	性別	男・女	世帯主との続柄		
長期入院	該当・非該当	

高齢受給者証の交付を受けている者	発行年月日	　　　　年　　　月　　　日	
診療等を受けた医療機関	名称		
	所在地		
受診した日付		
保険医療機関で受診した際に支払った額	円	
高齢受給者証を提示できなかった理由

	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名
　　　　個人番号
　　　　電話番号
　鹿嶋市長　　　　　　　様

保険者処理欄	差額支給	イ　(260－210)円×(　　)回＝(　　　　　)円
ロ　(210－160)円×(　　)回＝(　　　　　)円
ハ　(260－160)円×(　　)回＝(　　　　　)円
ニ　(　　－　　)円×(　　)回＝(　　　　)円
ホ　却下(理由：　　　　　　　　　　　　　)	受付番号(第　　　号)
交付番号(第　　　号)
合計(　　　　　　)円
支払年月日
年　　月　　日