様式第１４号（第３２条関係）

国民健康保険一部負担金差額請求書
　	金額	　	　	　	万	千	百	十	円	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一般・退職（本人・被扶養）
被保険者証	記号	　	番号	　	
療養の給付を受けた被保険者	氏名	生年月日
　　年　　月　　日	男・女	世帯主との続柄	
傷病名	　	発病・負傷年月日	年　　月　　日	
療養期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　日間　	
診察・薬剤の支給又は手当を受けた病院・診療所・薬局その他の名称・所在地	
　
	
診療又は調剤時に従事した医師，歯科医師又は薬剤師の氏名		
差額請求事由	法第４３条第３項　法第５６条第２項（診療内容明細書，領収書添付）	
差額の算定	療養の給付費用額	他法負担額	保険者負担額	支払済保険者負担額	　	
	円	円	円	円	円	
一部負担金として支払った額	　　　　　　円	
（振込先）
振込先金融機関名	　　　　　　　銀行
金庫　　　　　　　　　　　本店
農協　　　　　　　　　　　支店
組合　　　　　　　　　　　出張所	
口座名義人（カタカナ）		
種別及び口座番号	普通　　当座　　貯蓄	番号	
上記の金額を請求します。
　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）
　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様