様式第１５号（第３４条関係）
決裁						証明書発行番号	第　　号	

	

	減額免除徴収猶予	期間　　月
割合　　割	
	年　　月　　日
右のとおり決定してよろしいか。	不承認	事由	

　　　　　　　　減額
国民健康保険一部負担金　免除　申請書
　　　　　　　　徴収猶予	
被保険者証	記号		番号		
療養の給付を受ける者	氏名		男・女	世帯主との続柄	
	
	個人番号					
	生年月日	年　　　月　　　日				
保険医の意見	傷病名	
	治療見込期間	日（月）間	
	発病又は負傷年月日	
	医療費所要見込額	円	
	保険医　　住所
　　　　　　　氏名	
減免免除徴収猶予	
期間　　　　　箇月　　　　　割合　　　　　　割
	
事由		
上記のとおり申請いたします。

　　　　年　　　月　　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　）　　　　
　鹿嶋市長　　　　　　　様	

処理区分	受付	調査	決定通知