様式第19号の(2)(第37条関係)
　　(歯科)　　　　　　　　　　　　　　　　診療内容証明書
診療期間	保険者名	　	被保険者氏名	(　　歳)	性別	男	
	部位
傷病名	1
2				女	
			診療開始日	1　　　　年　　月　　日
2　　　　年　　月　　日	実日数	日	
	初診	時間外　　　　　　深夜	　	摘要	
自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	投薬	内服{	×　　単位
×　　単位
×　　単位	内服　×
屯服　×	　	点	　	
		屯服						
	注射	皮下(筋)×
静脈×	皮下(筋)×
静脈×	　	　		
	ゲン
レント	診断　　　回
(50／100)　回	撮影　　回
(50／100)　回	標準	枚
枚	　	　		
	処置	普通処理
(複)	──────┼──────	回
回	　	　		
		抜髄(単)　回	(複)　　　回	切断　　　回	　	　		
		根充(単)　　　　　回	(複)　　　　　　　回	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		軟組織処置	×
回	外科後処置	　×　　回
　×　　回	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		歯石除去　　　　　回	膿漏処置　　　　　回	　	　		
		その他	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		除去　　　　　回	調整(研磨)　　　　回	　	　		
	インフレー
充てん	ア	×　　回
×　　回	レ	×　　回
×　　回	　	　		
		硅	×　　回
×　　回	燐	×　　回
×　　回	　	　		
		14Kポスト	個	14K複雑　個	その他の合金	個	　	　		
	補てつ	義歯	床　　　　　　　歯	　	　		
		クラスプ	14K	個	不
特	双　　個	不レス
特ト　　　個	不ナ
特シ　　　個	　	　		
		バー	特殊　　　　個	不銹　　　　　個	　	　		
		歯冠継続歯	14K	個	その他の合金	個	陶
個	レ
個	　	　		
		支台築造	セ　　個	ア　　個	その他の合金	個	　	　		
		金属冠	金	大小	個	パラ	大小	個	その他の合金	個	　	　		
		ダミー	前	14Kレンジ
その他の合金	個	臼	パラ
その他の合金	個	　	　		
		その他	　	　	　		
	手術	抜歯	乳歯	前歯	臼歯	難歯	　	　		
		その他	　	　	　		
		特定薬剤	　	　	　		
	麻酔	伝麻　回	浸麻　回	迷もう　回	全麻　回	　	　		
	その他	　	　	　		
	食事療養
(入院期間)	年　月　日から
年　月　日まで	日間	円		
	合計	療養の給付	　	点	決定	療養の給付	　	点	
		食事療養	円		食事療養	円	
		(標準負担額)	円	　	
	薬剤一部負担額	円	　	
	　上記のとおり証明いたします。
　　保険医療機関等の名称
　　　　　　年　　月　　日
	所在地
氏名