様式第19号の(3)(第37条関係)
調剤内容証明書
被保険者	氏名	　	　	
	男・女	年　　　月　　　日		
病院又は診療所	所在地	保険医の名称	　	
	名称			
処方月日	調剤月日	剤型	処方	点数	数量	請求点数	
・	・	内服
頓服
注射
外用	　	調剤料	点	　	点	
・	・							
・	・			薬剤料	　			
・	・							
・	・			計	　	　		
・	・	内服
頓服
注射
外用	　	調剤料	　	　	　	
・	・							
・	・			薬剤料	　			
・	・							
・	・			計	　	　		
・	・	内服
頓服
注射
外用	　	調剤料	　	　	　	
・	・							
・	・			薬剤料	　			
・	・							
・	・			計	　	　		
・	・	内服
頓服
注射
外用	　	調剤料	　	　	　	
・	・							
・	・			薬剤料	　			
・	・							
・	・			計	　	　		
処方せん受付回数	回	調剤基本料	　	
		指導料	　	
　	合計	　	
	決定点数	点	
	薬剤一部負担金額	円	
　上記のとおり証明します。
　　　　　　年　　月　　日

保険薬局名　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
担当薬剤師の氏名