様式第２０号の２（第３７条関係）
決裁						支給	決定番号	第		号	
							審査決定額		円	
							療養の給付に要する費用		円	
							他方負担分		円	
							一部負担金		円	
	　　年　　月　　日
右のとおり決定してよろしいか。		支給決定額		円	
		不支給	事由	
国民健康保険療養費支給申請書（あんま・マッサージ）　　　　　（　　　年　　　月分，第　　　回）
被保険者欄	〇被保険者証記号番号	〇世帯主氏名
	〇住所

	〇療養を受けた者の氏名	〇性別	〇生年月日	〇続柄	〇業務上・外，第三者行為の有無	
		男・女	年　　月　　日	
	１　業務上　　２　第三者行為である　　３　その他	
	〇個人番号				
	〇傷病名	〇発病又は負傷年月日	〇発病又は負傷の原因及びその経過	
		年　　　月　　　日		
施術内容欄	〇初療年月日	〇施術期間	〇実日数	〇請求区分	〇転帰	
	年　　月　　日	自　　年　　月　　日～至　　年　　月　　日	日	新規・継続	治癒・中止	
	〇傷病名又は症状	〇左記傷病の初診年月日	
			
	マッサージ	円×　　　　　局所×　　　　　回＝　　　　　　　　円	摘要

	変形徒手矯正術	円×　　　　　　回＝　　　　　　　　　　　　　　　円		
	温罨法	円×　　　　　　回＝　　　　　　　　　　　　　　　円		
	温罨法・電気光線器具	円×　　　　　　回＝　　　　　　　　　　　　　　　円		
	往療料
　加算（　　　ｋｍ）	円×　　　　　　回＝　　　　　　　　　　　　　　　円
円×　　　　　　回＝　　　　　　　　　　　　　　　円		
	合計	円		
	施術日	月	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31	
		月	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31	
		月	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31	
		月	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31	
施術証明欄	　上記のとおり施術を行い，その費用を領収しました。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　あんま，マッサージ，指圧師　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
申請欄	　上記の療養に要した費用に関して，療養費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　世帯主　　住所
　　鹿嶋市長　　　　　　　　様　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
支払機関欄	〇支払区分
１　振込　　２　銀行送金
３　郵便局送金４　当地払	〇預金の種類
１　普通　２　当座
３　通知　４　別段	〇金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　銀行　農協　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　金庫　組合　　　　　出張所	
	〇口座名義人		〇口座番号		
備考		
同意記録	同意医師の氏名	住所	同意年月日	傷病名	要加療期間	
			　　年　　月　　日			
	再同意医師の氏名	住所	再同意年月日	傷病名	要加療期間	
			年　　月　　日			
記入上の注意
１　「摘要」欄は往療を必要とした理由，施術に関する特記事項等を記入して下さい。
２　初療の日から３箇月を経過した時点における同意書については，実際に医師から同意を得ていれば必ずしも添
付は要しません。この場合には，同意した医師の氏名，住所，同意年月日，傷病名，要加療期間の指示等がある
場合にはその期間を「同意記録」欄に記入して下さい。

処理区分	台帳	通知	支給		療養費審査委員会処理	審査月	整理番号	審査済印