様式第２１号（第３７条関係）
決裁						支給	決定番号	第      　　　　 号	
							審査決定額	円	
							療養の給付に要する費用	円	
							他法負担分	円	
							一部負担金	円	
	　　　　　年　　月　　日
    右のとおり決定してよろしいか。		支給決定額	円	
		不支給	事由	
国民健康保険柔道整復師施術療養費支給申請書（　　　　　年　　　月分）
○保険者番号	○保険者名称	〇保険種別	〇併用区分	〇給付割合	
		　国保	単独・２併・３併	　１０・９・８・７	
〇被保険者証記号番号	〇世帯主氏名	〇住所	
			
施術の内容	○療養を受けた者の氏名      	○生年月日	○世帯主との続柄	○負傷の原因	
	男
女	年　　月　　日		　	
	〇個人番号		
	〇負傷名	○負傷年月日	○初検年月日	○施術開始	○施術終了	〇実日数	○転帰	
	(1)	  年　月　日	  年　月　日	  年　月　日	  年　月　日		治癒・中止・転医	
	(2)	  年　月　日	  年　月　日	  年　月　日	  年　月　日		治癒・中止・転医	
	(3)	  年　月　日	  年　月　日	  年　月　日	  年　月　日		治癒・中止・転医	
	(4)	  年　月　日	  年　月　日	  年　月　日	  年　月　日		治癒・中止・転医	
	(5)	  年　月　日	  年　月　日	  年　月　日	  年　月　日		治癒・中止・転医	
	○経過	請求区分	新規・継続	
	初検料        円	初見時　　　円
相談支援料	再検料　　　円
	往療料　　km　　回　　　円
加算（夜間・難路・暴風雨雪）
    円	金属副子加算（大・中・小）       円
施術情報提供料            円	計	円	
	加算（休日・深夜・時間外）          円					
	整復料・固定料・施療料	(1)　　　　　円	(2)　　　　円	(3)　　　　　円	(4)　　　　　円	(5)　　　　円	計	　　　　　円	
	部位	逓減

  ％	逓減開始

  月　　日	後療料

    円  回        円	冷罨法料    　　　
円
回    円	温罨法料    　　　　
円
回    円	電療料
円
回   円	計　　　　

円	多部位	計　　　　

    円	長期	計　　　　

円	
	１	 100																		
	２	 100																		
	３	  60														 0.6　				
		 100																	
	○摘要
	合計							円	
		一部負担金							円	
									円	
施術の証明	　上記のとおり施術したことを証明します。
      　　　　年　　月　　日
                          　　　　　　　　　　　　　施術所　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
登録番号　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　柔道整復師氏名	
支払
機関欄	○支払区分
  １　振込　　　２　銀行送金
  ３  郵便局送金      ４　当地払	○預金の種類
  １　普通　　２　当座
  ３　通知　　４　別段	○金融機関名
            銀行　　　　　　　　　　　　　
            金庫　　　　　　　　　　　本店
            農協　　　　　　　　　　　支店
組合　　　　　　　　　　出張所	
	○口座名義人		○口座番号									
受取代理
人の欄	　上記申請に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。
      　　　　年　　月　　日
                          　　　　　　　世帯主    住所　　　　　　上記住所欄と同じ
                                        　　      氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
（注）この欄は，患者が記入して下さい。ただし，患者が記入することができない場合には，代理記入の上，ぼ印してください。	
	○代理人の氏名	　柔道整復師	
	○代理人の住所	  〒	

処理区分	 台帳	 通知	 支給		
療養費審査委員会処理	審査月