様式第２４号（第３７条関係）

国民健康保険療養費請求書
	金額	　	　	　	万	千	百	十	円	　	

決定通知番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
療養費の種類	医科診療費，歯科診療費，調剤費，治療用装具，「はり」
「きゅう」，「あんま」，「マッサージ」施術費	
被保険者証	記号		番号		
被保険者氏名		
金額	月診療分　　　費用額　　　　　　円	
決定通知番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
療養費の種類	医科診療費，歯科診療費，調剤費，治療用装具，「はり」
「きゅう」，「あんま」，「マッサージ」施術費	
被保険者証	記号		番号		
被保険者氏名	　	
金額	　　　　月診療分　　　費用額　　　　　　円	
備考	　	
（振込先）
振込先金融機関名	　　　　　　　銀行
金庫　　　　　　　　　　　本店
農協　　　　　　　　　　　支店
組合　　　　　　　　　　　出張所	
口座名義人（カタカナ）		
種別及び口座番号	普通　　当座　　貯蓄	番号	
電話番号		
上記金額を請求します。
　　　　　　年　　月　　日
世帯主 住所 
氏　名
　　鹿嶋市長　　　　　　　　様