様式第２４号の２（第３８条関係）

国民健康保険特別療養費申請書
被保険者証	記号		番号		
療養を受けた被保険者	氏名		世帯主との続柄		
	個人番号		
	生年月日	年　　　月　　　日	男・女		
退職被保険者該当の有無	有・無			

療養を取り扱った保健医療機関若しくは特定承認保険医療機関又は訪問介護ステーション	名称
所在地		
傷病名及び療養期間	傷病名		
	療養期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	
療養につき算定した費用	円	
添付書類（証拠書類）	領収書等	

　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　　　月　　　　日

世帯主　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　（　　　）　　　　　　

　鹿嶋市長　　　　　　　　様