様式第２４号の４(第３９条関係)
決裁						支給	決定番号	第　　　　　号	
	　	　	　	　	　
　　		審査決定額	円	
							療養の給付に要する費用	円	
	　　　　　　年　　月　　日
　右のとおり決定してよろしいか。		他法負担分	円	
			一部負担金	円	
			支給決定額	円	
		不支給	事由	
国民健康保険移送費支給申請書
被保険者証	記号		番号	　	
移送を受けた被保険者名	氏名	　	退職被保険者該当の有無	有　・　無	
	個人番号		
	生年月日	年　　月　　日	性別	男　・　女	
傷病名	　	発病又は傷病年月日	年　　月　　日	
発病又は傷病の原因	　	
付添いのあった時付添人名他	傷病年月日　　　　年　　月　　日	
移送を担当した者	〔氏名又は名称〕

(資格：看護師　准看護師　看護補助者)	〔住所又は所在地〕	
移送	移送経過	　	移送に要した費用	円	
	方法	回数　　　回	〔添付書類〕
(1)　領収書
(2)　移送を必要とする意見書	
	移送日	年　　　月　　　日		
　上記のとおり申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　鹿嶋市　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　
鹿嶋市長　　　　　　　　様

処理区分	台帳	通知	支給	　	療養費審査委員会処理	審査月	整理番号	審査済印