様式第24号の5(第39条関係)

移送を必要とする意見書
被保険者証	記号	　	番号	　	
療養を受けた被保険者	氏名	　	世帯主との続柄	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
退職被保険者該当の有無	有・無	　	

移送	移送経路	　	(移送を必要と認める理由又は付き添いがあったとき，必要と認めた理由)	
	移送先	(病院等の名称)		
	方法	　		
	移送日	年　　月　　日		
　上記のとおり移送の必要を認めます。

　　　　　　年　　月　　日

(保険医療機関等の名称)住所　　　　　　　　　　　
(保険医の氏名)氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　)　　　　

　　鹿嶋市長　　　　様