様式第２４号の６（第３９条関係）

国民健康保険移送費請求書
	金額	　	　	　	万	千	百	十	円	　	

決定通知番号	第　　　　　号	移送費の種類	一般（退職）移送費	
被保険者証	記号		番号		
被保険者氏名		金額	                           円	
決定通知番号	第　　　　　号	移送費の種類	一般（退職）移送費	
被保険者証	記号		番号		
被保険者氏名		金額	                        円	
備考		
（振込先）
振込先金融機関名	　　　　　　　銀行
金庫　　　　　　　　　　本店
農協　　　　　　　　　　支店
組合　　　　　　　　　　出張所	
口座名義人（カタカナ）		
種別及び口座番号	普通　　当座　　貯蓄	番号	
電話番号		
上記金額を請求します。

　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市長　　　　　　　　様