様式第２５号（第４０条関係）	支給決定額		（うち返納額）	
決裁										

							費用額	1
	2
	3
	
	　　年　　月　　日
右のとおり決定してよろしいか。						
			一部負担金等額
または費用徴収額				
※保険者処理欄※　　領収書（支払証明書）確認済み　□		薬剤一部負担金				
			自己（世帯）
負担額				
国民健康保険高額療養費支給申請書	
		年		月診療分	（国保世帯番号		）	
①	
被保険者証の記号・番号				
被保険者の個人番号																																					
ﾚｾﾌﾟﾄ全国共通ｷｰ				
②	
療養を受けた者の氏名	1	一般	退職	本人	被扶養者		2	一般	退職	本人	被扶養者		3	一般	退職	本人	被扶養者		
①			
					
③	
療養を受けた者の生年月日				
④	
傷病名				
第三者行為該当
（交通事故等）	有・無	有・無	有・無	
⑤	
療養を受けた病院・診療所等の名称及び所在地	名称				
①						
	所在地				
⑥	
⑤の病院等で療養を受けた期間	　　年　　　　月　　　日から　
　　　　　同　　　　月　　　日まで　　日間	　　　年　　　　月　　　日から　　
　　　　　　同　　　　月　　　日まで　　　日間	　　　年　　　　月　　　日から
　　　　　　同　　　　月　　　日まで　　　　日間	
⑦	
⑥の期間に受けた療養に対し病院等で支払った額	
　円
（　　　　　　　　　　　　）	
　円
（　　　　　　　　　　　　　）	
　円
（　　　　　　　　　　　　　）	
⑧	
他の制度により自己負担額相当額またはその一部の支給を受けられるかどうか	
受けられる
（制度名　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（費用徴収の　　　有　・　無　　　　　　）
受けられない	
受けられる
（制度名　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（費用徴収の　　　有　・　無　　　　　　）
受けられない	
受けられる
（制度名　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（費用徴収の　　　有　・　無　　　　　　）
受けられない	
⑨	⑨
今回の申請の診療月以前１年間に高額療養費の支給を３回以上受けた場合は、その直近の診療月	診療月	１
 　　年　　　月診療分	２
　　　年　　月診療分	３
　　　年　　月診療分	
上記のとおり申請します。

　　年　　月　　日　　　　世帯主　　　住所　　　
氏名
鹿嶋市長　　様　　　　　　　　申請者の個人番号
TEL　　　　　　　（　　　　　　　）