様式第２５号の２（第４０条の２関係）
国民健康保険　高額療養費（外来年間合算）　支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

（保険者記入欄）	支給申請書整理番号		

申請対象年度	年度　	計算期間の始期及び終期	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで			枚中		枚目	
	
フリガナ		対象者区分		保険者名		加入期間		添付の自己負担額証明書整理番号	
申請者氏名			保険者加入歴	1		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
生年月日	年　　　月　　　日　生　　	性別			2		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
記号・番号		個人番号			3		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
加入期間	年　　　月　　　日から　　年　　　月　　　日まで	計算期間の末日において加入する医療保険者の名称		
支給方法	振込口座記入欄	銀行
信用金庫
信用組合	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ		
1．窓口払い
2．口座振込											1．普通預金
2．当座預金
9．その他								口座名義人		
	
フリガナ		対象者区分		保険者名		加入期間		添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名			保険者加入歴	1		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
記号・番号		個人番号							
					2		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
生年月日	年　　　月　　　日　生　　	性別							
加入期間	年　　　月　　　日から　　年　　　月　　　日まで		3		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
	
フリガナ		対象者区分		保険者名		加入期間		添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名			保険者加入歴	1		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
記号・番号		個人番号							
					2		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
生年月日	年　　　月　　　日　生　　	性別							
加入期間	年　　　月　　　日から　　年　　　月　　　日まで		3		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
	
備考		

　　　鹿嶋市長　　様	申請年月日	年　　　月　　　日	
　①　外来年間合算の支給を申請します。
　②　自己負担額証明書の交付を申請します。
　※自己負担額証明書の交付申請を行う場合，①・②のいずれも○で囲んでください。
　　外来年間合算の支給申請のみを行う場合，①のみを○で囲んでください。	郵便番号
住所
申請者氏名
電話番号	

記入上の注意事項

1　申請者に係る記入欄について
(1) 自己負担額証明書の交付申請を行う場合は，※1は記入不要です。※2について記入してください。
(2) 外来年間合算の支給申請のみを行う場合(計算期間の末日に加入する保険者への支給申請の場合)は，※2は記入不要です。※1について次のとおり記入してください。
 ・計算期間内に別の医療保険者に加入した履歴があれば記入してください。
 ・自己負担額証明書については，その対象期間における自己負担額がない場合は添付不要ですが，その場合，「添付の自己負担額証明書整理番号」欄に「添付なし」と記入してください。
2　世帯員に係る記入欄について
(1) 自己負担額証明書の交付申請を行う場合は，当該証明書の証明対象期間において世帯員であった者について記入してください。なお，この場合は※3については記入不要です。
(2) 外来年間合算の支給申請のみを行う場合(計算期間の末日に加入する保険者への支給申請の場合)は，計算期間の末日において世帯員であった者について記入してください。
 この場合については※3の記入が必要ですので，次のとおり記入してください。
 　・計算期間内に別の医療保険者に加入した履歴があれば記入してください。
 　・自己負担額証明書については，その対象期間における自己負担額がない場合は添付不要ですが，その場合，「添付の自己負担額証明書整理番号」欄に「添付なし」と記入してください。
3　備考欄について
 　備考欄については，申請者及びその世帯員であった者の加入期間(それぞれの者について，「氏名」欄の下の「加入期間」欄に記入した期間)における受診歴(受診した年月)を記入してください。(他の医療保険者に加入していた期間の受診歴については記入不要です。)
4　その他
   申請者の加入履歴欄や世帯員に係る記入欄などが足りない場合は，2枚目以降に記入してください。その場合，右上の頁欄に全体の枚数と何枚目かを記載してください。
＊ 自己負担額証明書の添付について(計算期間の末日に加入する保険者への申請)
 申請者及び計算期間の末日において世帯員であった者について，それぞれ加入履歴に記入された期間に自己負担額がある場合には，これに係る自己負担額証明書の添付が必要です。
 ただし，次のことに注意してください。
 ①　健康保険・船員保険・共済においては，被扶養者として受診した医療の自己負担は，その者を扶養する被保険者(組合員)が負担したものとして取り扱われます。そのため，被扶養者として加入した期間については，当該被扶養者としての自己負担額はありません。この場合には，「添付の自己負担額証明書整理番号」欄には「添付なし」と記入してください。
 ②　国民健康保険においては，その世帯に属する者が受けた医療の自己負担は，その世帯主（組合員）が負担したものとして取り扱われます。そのため，世帯主（組合員）以外の世帯員として国民健康保険に加入した期間については，当該世帯員としての自己負担額はありません。この場合には，「添付の自己負担額証明書整理番号」欄には「添付なし」と記入してください。
 ③　対象となる計算期間中に本市（区町村）国民健康保険（本国保組合）の被保険者期間がある場合における当該期間に係る自己負担額証明書の添付は不要です。この場合には，「添付の自己負担額証明書整理番号」欄には「添付省略」と記入してください。(なお，当該期間の自己負担に係る申請は別途必要となりますのでご注意ください。)