様式第２８号（第４０条関係）
　　　　

請求金額	円	
国民健康保険高額療養費請求書

上記の金額を請求いたします。

　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　日

　　振込先	金融機関	銀行等名		支店名		
	預金種目	普通・当座	口座番号								
	（フリガナ）		
	名義人
（世帯主）		
　　　　　
（請求者）　　住所　　

　　　　　　　　　　　　　氏名

 　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長　　様