様式第３２号(第４０条の４関係)
					
　
　	　	　	　	　	

国民健康保険
特定疾病認定申請書
被保険者記入欄	被保険者証	記号	　	番号	　	
	個人番号		
	認定を受けようとする被保険者	氏名（ふりがな）
	生年月日

年　　　月　　　日	
	疾病名	１．人工透析を実施している慢性腎不全
２．血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
３．抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
　　(ＨＩＶ感染を含み，厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)	

医師の意見欄	　上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。

　　　　　年　　月　　日	
	　名称
　　　　　　　　　　　医療機関の　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　医師名	
　上記のとおり申請します。
　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様