様式第３３号（第４１条関係）
決裁						交付番号	第　　　号	
						交付年月日	　　年　　月　　日	
	年　　　月　　　日
　右のとおり決定してよろしいか。	有効期間	　　年　月　日から	
			　　年　月　日まで	

国民健康保険特別療養給付申請書	
被保険者証	記号		番号		
療養の給付を受けていた者	住所		
	氏名		生年月日	　　年　　月　　日	
	個人番号		
傷病名	
	資格を喪失した際受けていた療養の給付を受け始めた年月日	　　年　　月　　日	
資格喪失した際療養の給付を受けていた保健医療機関等の名称及び所在地		
現に療養の給付を受けている保健医療機関等の名称及び所在地		
備考		
　上記のとおり特別療養の給付を申請します。
　　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　様