様式第３５号（第４３条関係）
国民健康保険出産育児一時金請求書　　　　　　　　　　　決裁日　　　　　年　　月　　日
起票	年　　月　　日	　　　　　　課	出産育児一時金額	円	
決裁	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	直接払制度取扱機関振込金額	円	
						振込金額（世帯主）	円	

被保険者証	記号		番号	　	
世帯主の住所及び氏名	住所	鹿嶋市	氏名	　	
出生児関係事項	分娩年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	出生児氏名	　	性別	男・女	世帯主との続柄	　	
	分娩者氏名	　	
	分娩の種類	出産　　・　　死産　（妊娠　　ヵ月）	
分娩の事実の証明	上記のとおり出生の届出（通知）のあったことを確認いたします。

戸籍事務担当者（住民登録事務担当者）　　　　　　　　　
	
□直接払制度の利用なし　　□産科医療保障制度　該当なし	

　上記金額を請求いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　鹿嶋市　　　　　　　
氏名　　　 　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　）　　　
　鹿嶋市長　　　　　　　　様
振　込　先	請求者
振込先
（世帯主）	　	銀行　組合
農協　金庫	　	本店　支店　出張所	
		普通　　当座	口座名義人	フリガナ	　	
		No.	　		　
　	

（裏面）

委　　任　　状

　私は，鹿嶋市国民健康保険出産育児一時金の受領に関し，下記の者へ委任します。

　受任者(受領者)　住　所
　　　　　　　　　　　　氏　名

　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　委任者（世帯主）
　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　　　　　　　　　　

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様