様式第３６号（第４４条関係）

国民健康保険葬祭費請求書
決裁日　　　　　　年　　月　　日
起票	　　年　　月　　日　　	　　　　課	　	
決裁	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
						　	一金	5	0	0	0	0	円	

被保険者証	記号		番号	　	
世帯主の住所及び氏名	住所	鹿嶋市	氏名		
死　　亡
関係事項	死亡年月日	年　　月　　日	
	死亡の場所	　	
	死亡者氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生	世帯主との続柄	　	
	死亡の原因	　	法64条・法60条該当の有無	　	
	葬祭執行年月日	　	
葬祭を行う者	住所	　	氏名	　	死亡者との続柄	　	
死亡の事実の証明	　上記のとおり死亡の届出のあったことを確認いたします。
戸籍事務担当者
（住所登録事務担当）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　上記金額を請求いたします。
　　　　　　年　　　月　　　日
請求者（喪主）住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　                   電話番号　　　　　
鹿嶋市長　　　　　　　　　　様
（振込先）
振込先金融機関名	　　　　　　　　　銀行
金庫　　　　　　　　　　　本店
農協　　　　　　　　　　　支店
組合　　　　　　　　　　出張所	
口座名義人（カタカナ）		
種別及び口座番号	普通　　当座　　貯蓄	番号	
電話番号		
　※　支払は，口座振替となりますので，請求書に必要事項を記入して下さい。また，請求者（喪主）と口座名義人が異なる場合は，請求者からの委任状（裏面）の提出をお願いします。

（裏面）

委　　任　　状

　私は，鹿嶋市国民健康保険葬祭費の受領に関し，下記の者へ委任します。

　受任者(受領者)　住　所
　　　　　　　　　　　　氏　名

　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　委任者（喪主）
　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　　　　　　　　　　　

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様