様式第38号（第44条の2関係）
国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）

被保険者情報	被保険者証記号番号	　	世帯主氏名	　	
	（フリガナ）
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
		　			
	住所	　	
振込先	金融機関名称	　	銀行　・　金庫　・　信組
農協　・　漁協
その他（　　　　）	　	本店　・　支店
出張所　・　本店営業部
本所　・　支所
その他（　　　　）	
				※ゆうちょ銀行の場合は，３桁の店番を記入	
	預金種目	普通　・　当座
その他（　　　　）	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義（カタカナ）	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として，姓と名の間は一字空けてください。	

　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　世帯主氏名

鹿嶋市長　　　　　様　

【受取代理人の欄】（世帯主以外の方が受領する場合は，記入が必要です。）
世帯主	本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。　　　　年　　　　月　　　　日

氏名	
代理人
（口座名義人）	〒　　　　　―	世帯主との関係	
	（フリガナ）	　	　	
	氏名			

保険者記入欄	支給決定額	
	円