様式第27号の2(第29条の3関係)

介護保険市町村特別給付支給申請書

	保険者番号	0	8	2	2	2	2	
フリガナ

被保険者
氏　　名		被保険者番号											
													
生年月日	年　　　月　　　日	性別	男 　　・ 　　女	
住所	〒	
電話番号		
購入年月
及び
購入金額	購入年月	購入金額	購入年月	購入金額	
	　　年　　　月						円	　年　　　月						円	
	　年　　　月						円	　年　　　月						円	
	　年　　　月						円	　年　　　月						円	
鹿嶋市長　　　　様

受付印

　　上記のとおり，関係書類を添えて市町村特別給付費の支給を申請します。	
　　　　　年　　月　　日
　　　　　住　　所
　申請者　氏　　名
電話番号　　　　　　　　(　　　　　　　)		

※この申請書と併せて該当月分の領収書を提出してください。
※被保険者名義以外の口座に振り込みを依頼する場合は，委任状を提出してください。

　口座振り込み希望（該当に〇）
１	前回申請時と同じ口座へ振り込みを希望します。	
２	下記口座に振り込みを希望します。	
銀行・信金
信組・農協	本店・支店
出張所	種目	口座番号	
		普通
当座
その他	　	　	　	　	　	　		
金融機関コード					店舗コード												
フリガナ
口座名義人	　	
		
※ゆうちょ銀行を指定する場合は，通帳等に記載の振込用の情報を記入してください。