様式第1号( 第4条関係)
罹災証明書交付申請書
(　申請日)　　　年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　殿

※太枠内を記入してください。また，罹災建物ごとに申請を行ってください。　　　　　受付No．
申請者	 住所	
	フリガナ	罹災者との関係	□本人	
	 氏名	※本人以外の申請は委任状が必要です。	□同一世帯員

□その他(　　　　　　　)	
	現在の居所( 住所以外に居所を定める場合のみ)	　連絡先
 （ TEL）	
	 居所		
罹災原因	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日の　　　　　　　　　　　　　　　　　による	
罹災者	 住所	
※申請者が本人の場合は記入不要です。	フリガナ	　連絡先
 （ TEL）	
	 氏名		
罹災世帯構成員	※罹災証明書に同一世帯員以外の居住者の記載を希望する場合のみ氏名及び続柄を記入してください。	
罹災建物	所在地　　　　鹿嶋市	
	□住家　　　□非住家	建物種類	□居宅　　□物置　　　□共同住宅
□車庫　　□倉庫　　　□店舗　　　□事務所
□その他(　　　　　　　　　　)	
	※住家とは，現実に居住のために使用している建物のこと。			
	□持家　　　□貸家　　　□借家			
	被害状況	□屋根　　□基礎　　□天井　　　□外壁　　　□内壁
□建具　　□床　　　□その他(　　　　　　　)	
	被害状況の分かる写真( 必須)	□有(　　　　　枚)	※建物全体と罹災箇所	
証明書
使用目的	□保険請求　　　　□融資
□税控除　　　　　□各種公的支援
□会社提出　　　　□その他(　　　　　　　)	必要枚数	枚　	
		□郵送交付　※欄外を御確認下さい
□申請者の住所　□罹災者の住所	
申請者の同意確認	必須	□	本罹災証明書交付申請の事務手続を処理するために限って，同申請書に記載のある者全ての住民基本台帳関係情報及び地方税関係情報について，必要に応じて取得することに同意します。	
	選択	□	被害が軽微で明らかに「準半壊に至らない( 一部損壊)」に該当する罹災建物については，提出写真を基に被害の程度を判定する「 自己判定方式」を採用することにより，現地調査を行わないことに同意します。	
		□	本申請に基づき交付した罹災証明書について，自治体が行う各種支援業務の事務手続を処理する際に必要に応じて確認・ 利用することに同意します。	
※郵送交付をご希望される方は，返信用封筒を同封してください。

※現地調査を行う際には，建物平面図や立面図の写しを用意してください。
	処理番号		調査番号