様式第2号(第4条関係)
被災届出証明書交付申請書

(申請日)　　　年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　殿

※太枠内を記入してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付No．
申請者

	住所	
	ﾌﾘｶﾞﾅ	罹災者との関係	□本人	
	氏名	※本人以外の申請は委任状が必要です。	□同一世帯員

□その他(　　　　　　　)	
	連絡先
（TEL）		
下記のとおり，被災したので被災届出証明書の交付を申請します。
届出内容	　　　　　年　　　　月　　　　日の　　　　　　　　　　　　　　　　　による	
罹災者	住所	
※申請者が本人の場合は記入不要です。	ﾌﾘｶﾞﾅ	連絡先
（TEL）		
	氏名			
被災した物件の所在地	(申請者の住所と同じ場合には，記載不用)	
被災場所	(申請者の住所と同じ場合には，記載不用)	
添付書類	□被災の状況を示す写真(全体と被災箇所)
□被災場所のわかる図面	
証明書
使用目的	□保険請求　　□融資
□税控除　　　□各種公的支援
□会社提出　　□その他(　　　　　　　　)	必要枚数	枚　	
		郵送交付を希望するの場合のみ記入
□郵送交付　※欄外を御確認下さい
(□申請者の住所　□罹災者の住所)	

※　郵送交付をご希望される方は，申請書と併せて，返信用封筒を提出願います。