様式第3号(第6条関係)

　　　　罹災証明書（住家用）	第　　　　　号　 
年　　月　　日　 	
	世帯主住所			
	世帯主氏名			
	追加記載事項①	　　被災者区分：
　　世帯構成員：
		
			構成員氏名	続柄	年齢	構成員氏名	続柄	年齢			

											

				
			
	罹災原因			
			
	被災住家※の所在地			
	住家※の被害の程度			
	追加記載事項②			
	※住家とは、現実に居住(世帯が生活の本拠として日常的に使用していることをいう。)のために使用している建物のこと。(被災者生活再建支援金や災害救助法による住宅の応急修理等の対象となる住家)
		
	追加記載事項③			

　　　　上記のとおり、相違ないことを証明します。
　　　　　　　年　月　日
鹿嶋市長　　　　　　　　公印