様式第4号(第6条関係)

　　　　罹災証明書（建物用）	第　　　　　号　 
年　　月　　日　 	
	被災者住所			
	被災者氏名			
	追加記載事項①	　　被災者区分：		
			
	罹災原因			
			
	被災建物の所在地			
	建物の被害の程度			
	追加記載事項②			
			
	追加記載事項③			

　　　　上記のとおり、相違ないことを証明します。
　　　　　　　年　月　日
鹿嶋市長　　　　　　　　公印