様式第5号(第6条関係)
　　　　　　被災届出証明書	第　　　　　号 
年　　月　　日 	
住所		
氏名		
被災状況	災害の原因		
	被災場所		
	被災物件		
特記事項		

被災程度	被災内容		
	その他		
備考	被災届出証明書については，
　１　被災の状況を市に届け出たという行為を証明するものです。
　２　民事上の権利義務関係に効力を有するものではありません。	

　　上記のとおり、被災の状況を受理したことを証明する。

　　　　　 年　月　　日
　　　　　　　　　　　鹿嶋市長　　　　　　　　公印