様式第６号（第６条関係）
罹災証明書・被災届出証明書　再交付申請書

年　　月　　日
　　鹿嶋市長　　　　　様

　　罹災証明書・被災届出証明書の再交付を次のとおり申請します。
申　請　者
（窓口に来られた方）	住　所

連絡先　　　（　　　）	
	ﾌﾘｶﾞﾅ		罹災者との関係
□本人　□同一世帯家族
□親族（続柄：　　　　）
□その他（　　　　　　）
※本人以外の場合は委任状が必要です。	
	氏　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　		
被災した日又は
交付番号	※被災日又は再交付を求める証明書の交付番号のどちらかを記載してください。

　　　被災日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　交付番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
証明を受けた方の被災当時の住所・氏名	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
申請する
証明書	□　罹災証明書　　　　　　　　　　　枚

□　被災届出証明書　　　　　　　　　枚	
使用目的		

【市記入欄】No.　　－　　　　	
□罹災証明	□被災届出証明