様式第6号(第8条関係)
介護保険届期間経過理由書	
届出の種類	取得届・喪失届・異動届・　　　届	
被保険者番号	　	
事実発生年月日	年　　月　　日	届出年月日	年　　月　　日	
届出期間満了日	年　　月　　日	経過日数	年　　月　　日	
理由	
　上記のとおり申し述べます。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市長　　　　様	
処理結末