様式第28号(第26条関係)

　	介護保険特例居宅介護(介護予防)サービス費，特例地域密着型介護(介護予防)サービス費，特例居宅介護(介護予防)サービス計画費，特例施設介護サービス費，特例特定入所者介護(介護予防)サービス費支給申請書	
(受領委任用)　　
(　　　　年　　月分)

　	保険者番号	0	8	2	2	2	2	
フリガナ

被保険者氏名	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	被保険者番号	　	0	0	0	0	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　(　　)　　　　	
費用額合計	円	　うち被保険者負担分　　　　　　　　　　　　　　円	
　　鹿嶋市長　　　　様

　上記の特例居宅介護(介護予防)サービス費，特例地域密着型介護(介護予防)サービス費，特例居宅介護(介護予防)サービス計画費，特例施設介護サービス費，特例特定入所者介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。また，上記請求に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　(　　　)
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係	
受取人の氏名及び事業者名	(事業者名)
	
受取人の住所	〒
電話番号　　　(　　)　　　　	
口座振替依頼欄	銀行
信金・信組
農協	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
　注意　・保険料を完納されていない方で，支払方法の変更により償還払い給付となっている方は，受領委任による給付はできません。
　　　　・受領委任契約事業者等は，この申請書の裏面に該当月分のサービス提供証明書を添付してください。
市記入欄
保険料納付状況	サービス提供証明書確認欄	備考	
未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無