様式第31号(第29条関係)
介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
年　　月　　日
　	保険者番号	0	8	2	2	2	2	
フリガナ

被保険者氏名	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	被保険者番号	　	0	0	0	0	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　）	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	0	0	0	0	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	0	0	0	0	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	0	0	0	0	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	0	0	0	0	　	　	　	　	　	　	
　鹿嶋市長　　　　様

　上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。

年　　月　　日

　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　）
　　申請者
　　　　　　氏名	
注意（１）今回の支給以降，高額介護（介護予防）サービス費が支給される場合，申請手続は，不要となります。また，支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
（２）給付制限を受けている方については，高額介護（介護予防）サービス費の支給ができない場合があります。

　高額介護（介護予防）サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
信金・信組
農協・労金	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			１　普通預金
２　当座預金
３　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	

　市記入欄
区分	世帯集約番号	給付制限状況	備考	
1　単独

2　合算	　	有・無
給付割合