様式第32号（第30条関係）
介護保険負担限度額認定申請書
　　　年　　　月　　　日
（申請先）
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　様
　次のとおり関係書類を添えて，食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名													
		個人番号													
生年月日	　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
住所		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　（　　　　）	
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称
（※）		
	連絡先　　　　　（　　　　）	
入所（院）年月日
（※）	　　　　年　　　　月　　　　日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は，記入不要です。	

配偶者の有無	有　　　・　　　無	左記において「無」の場合は，以下の「配偶者に関する事項」については，記入不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　年　　　月　　　日	個人番号													
	住所		
		連絡先　　　　　（　　　　）	
	本年1月1日現在の住所
（現住所と異なる場合）		
			
	課税状況	市町村民税　　　　　　課税　　・　　非課税	

収入等に関する申告	□	生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	
受給している
全ての年金の
保険者に○を
付けてください

日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済

市町村民税世帯非課税者であって，
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が
年額80万円以下です。　　　　　（受給している年金に○を付けてください。）
　※寡婦年金，かん夫年金，母子年金，準母子年金，遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	市町村民税世帯非課税者であって，
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が
年額80万円を超えます。　　　　（受給している年金に○してください。）	
預貯金等に関する申告	□	預貯金，有価証券等の金額の合計が1000万円（夫婦は2000万円）以下です。
※預貯金，有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
	預貯金額	円	有価証券
（評価概算額）	円	その他
（現金・負債を含む。）	（　　　　）※
円	
※内容を記入してください。
申請者が被保険者本人の場合には，下記について記入は不要です。
申請者氏名	連絡先	
申請者住所	本人との関係	
注意事項
（１）この申請書における「配偶者」については，世帯分離（世帯が別）の配偶者又は内縁関係の者を含みます。
（２）預貯金等については，同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は，その全てを記入し，通帳等の写しを添付してください。
（３）書き切れない場合は，余白に記入するか，又は別紙に記入の上，添付してください。
（４）虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には，介護保険法第２２条第１項の規定に基づき，支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

同意書

　　鹿嶋市長　様

　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは，官公署，年金保険者又は銀行，信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について，報告を求めることに同意します。
　また，貴市長の報告要求に対し，銀行等が報告することについて，私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　　年　　　月　　　日

　　　＜本人＞
　　　　住所
　　　　氏名

　　　＜配偶者＞
　　　　住所
　　　　氏名