様式第41号(第37条関係) 
年度介護保険簡易申告書
　　鹿嶋市長　　　　様
　　　　年　　　月　　日
提出	フリガナ	該当する場合は○で囲んでください。	(業種又は職業)	
	氏名

(生年月日)　　　　年　　月　　日			
		障害者寡婦	(電話番号)	
	住所	(世帯主の氏名及び続柄)	

　1．所得金額等
所得の種類	収入金額	必要経費
(専従者給与額・専従者控除額を含む)	所得金額	備考	
事業	　	　	　	(専従者給与額・専従者控除額)	
不動産	　	　	　	(専従者給与額・専従者控除額)	
給与	　	　	　	　	
譲渡	　	　	　	下記3欄に必要事項を記入してください	
その他	　	　	　	その他の事業・年金・雑所得・一時所得	

　2．同一生計配偶者・扶養親族
氏名	続柄	生年月日	障害者等	事業専従者	所得の種類	所得金額又は給与の収入金額	
　	配偶者	　	障・寡	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

　3．譲渡所得に関する事項
資産の種類
(○印を付してください)	左の資産を取得した年月日	譲渡した年月日	特別控除の特例等	
1．土地建物等	　	　	交換買換，収用，居住用財産その他	
2．その他の資産