様式第1号(第5条関係)

請負工事前払金請求書
1	前払金	金　　　　円也ただし請負金額の　　　　割	
2	請負金額	￥　　　　　　　円	
3	工事番号及び工事名	鹿　　第　　号　　　　　　　　　　　　工事	
4	契約年月日
工事場所	年　　月　　日　　鹿嶋市	
5	工事期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　　　　日間	
6	保証証書番号	保証証書別紙のとおり	
7	受領の方法	口座振替	銀行
金庫	支店　　普・当	
		　　№　　　　　　　　　名義	
　　上記の前払金を請求いたします。

　　　　　　年　　月　　日
請求者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市長　　　　様